別冊白門　2018年度版

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135【「休学（再休学）願」の記入例】白門白門休学（再休学）願中央大学学長殿学籍番号　　　（　　　　　）氏　　名電　　話私は下記の事由により、4月入学生 　20　　年　　月　　日から20　　年3月31日10月入学生 20　　年　　月　　日から20　　年9月30日休学事由該当する数字を○でかこみ、詳細に記入してください。なお、病気の場合は診断書を添付してください。20　　年　　月　　日02 経済上　03 勤務上　04 病気　05 家庭の都合　06 留学　10 その他まで休学いたしたく、保証人連署のうえお願いいたします。女・男19　　年　　月　　日生自宅携帯〒現住所フリガナ（注）＊返信用封筒（宛先明記・切手貼付）を同封してください。　　　＊郵送による提出の場合、簡易書留などの配達状況確認可能な方法を利用してください。裏面の説明を読んだうえで、太枠内を記入し、捺印してください。〒住　所氏　名氏　名保証人（保証人自署）本　人（本人自署）通信教育部長印事務長印課長印㊞㊞欄入記室務事休学許可日会計印検　印処理日係　印学籍回数学費様式25⚠（　　　　　　　　　 ）バーコードシール貼付欄コピー可提出先：教務・学習Ｇ様式9181918① 休学の「開始希望日」と「終了日」　●４月入学生　「開始希望日」：４月１日から翌年１月31日までの日付を記入してください。　「終　了　日」：休学する年度の末日です。2018年度に休学する場合は、「2019年３月31日」と記入してください。　●10月入学生　「開始希望日」：10月１日から翌年7月31日までの日付を記入してください。　「終　了　日」：休学する年度の末日です。2018年度に休学する場合は、「2019年9月30日」と記入してください。② 学生本人が署名・捺印 をしてください。③ 保証人本人が署名・捺印 をしてください。