― 22 ―出願書類の記入方法【参考】 専修学校専門課程修了者の学歴欄 記入例各種コード（Ⓑ～Ⓕ）は募集要項24ページ参照中央大学法学部通信教育課程科目等履修生聴 講 生志願書・登録簿2021年度入学許可印現住所電 話メールアドレス年月日フリガナ氏名（漢字）ローマ字男・女歳年齢性別生 年 月 日（西暦)携帯〒都 道府 県Ⓑ本籍コード本籍地Ⓒ登録資格コード自宅西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 大学短期大学入学卒業・退学入学卒業・退学入学卒業・退学・修了入学卒業・退学・修了学部 学科 文部科学省 大学入学資格検定合格 ・ 高等学校卒業程度認定試験合格高等学校 ・ 高等専門学校誓 約 書@号番録登科目等履修生4月登録 2021年生 講 聴2021年10月登録XY※記入しないでください※記入しないでください2021旧登録番号〇東京都立草野中央法経専門学校文化・教養専門課程 法律実務科1991 4 1 1994 3 15 1994 4 5 1996 3 20 現住所電 話メールアドレス・すべての項目をもれなく記入してください（裏面も記入してください）。黒のボールペンまたは万年筆を使用してください。消せるボールペンは使用しないでください。中央大学法学部通信教育課程正科生入学志願書・学生原簿2021年度4月入学Ａ10月入学Ｂ※記入しないでください202120202019Ⓐ入学・編入学コード１年次入学2年次編入学３年次編入学0002120313233343旧学籍番号年月日フリガナ氏名（漢字）ローマ字男・女歳年齢性別生 年 月 日（西暦)携帯〒都 道府 県Ⓑ本籍コード本籍地Ⓒ入学資格コード自宅西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 大学短期大学入学卒業・退学入学卒業・退学入学卒業・退学・修了入学卒業・退学・修了学部 学科 文部科学省 大学入学資格検定合格 ・ 高等学校卒業程度認定試験合格入学許可印高等学校 ・ 高等専門学校Ⓓ入学の動機Ⓔ本学への志望理由誓 約 書@Ⓖ出願者アンケートの日中連絡先住 所志願者との続柄整理番号生年月日（西暦）年 月 日中央大学学長殿在籍中は中央大学通信教育部学則を守ることを誓約します。 本人氏名 （本人自署） 保証人氏名 （保証人自署）各種コード（Ⓐ～Ⓕ）は募集要項24ページ参照〒都 道府 県A(2014)9999中央 太郎〇〇〇〇チュウオウ タロウCHUO Taro１９７５ ０７ ０８45東京都 1 3 0 9192 0351090 1234 XXXX東京 八王子市東中野７４２－１ パークコート草野５０４tukyo9999 XXXX.com東京都立草野白門 理工 情報中央大学法学部通信教育課程1991 4 1 1994 3 15 1994 4 1 1998 3 24 2016 4 1 2017 5 31中央 太郎中央 華子配偶者1977 11 30〇192 0351東京 八王子市東中野７４２－１ パークコート草野５０４080 0000 XXXX中央中央042 674 XXXX■志願書の記入例どちらかを〇で囲む。日常的に使用しているアドレスを記入。入学年月日を記入。卒業・修了・退学年月日を記入。専門学校や大学院の学歴はフリー欄に記入（下記参照）。保証人の署名・捺印、連絡先等を記入。科目等履修生・聴講生は緊急連絡先を記入。過去に本課程に在籍したことがあれば記入。過去に本課程に在籍したことがあれば記入。24ページのコード表を参照し、該当するコードを〇で囲む。24ページのコード表を参照し、入学（登録）資格に該当するコードを記入。出願時点の年齢を記入。ショートメッセージ（SMS）受信可能な端末の番号を必ず記入。該当者は合格年月日を記入し、どちらかを〇で囲む。専門学校名・専門課程名を記入。志願者本人の同じ証明写真を２枚貼付。サイズ厳守。本学の学則を確認の上、署名・捺印する。５61234
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